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Tire suas dúvidas sobre
planos de saúde
Acomodações
Os
plano de saúde devem garantir internação em
quarto coletivo ou apartamento privativo
com banheiro privativo. As despesas com
acompanhante são garantidas para acompanhantes
de menores de 18 anos, e acompanhantes de
maiores de 60 anos.
Também está garantida a
permanência de acompanhante para menores de 18
anos e maiores de 60 anos em caso de internação
em quarto coletivo.
Quarto coletivo
(enfermaria): Nos planos de saúde contratados
com direito a quarto coletivo (enfermaria), as
despesas com acompanhante são por conta do
associado, exceto nos casos de acompanhante de
menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores
de 60 anos onde as despesas com refeições são
por conta da operadora, sendo admitido o número
de 02 a 04 leitos por quarto.
Quarto Privativo
(Apartamento): Nos planos de saúde
contratados com direito a quarto privativo
(apartamento), as despesas com acompanhante são
por conta do associado, exceto nos casos de
acompanhante de menores de 18 anos e
acompanhantes de maiores de 60 anos onde as
despesas com refeições são por conta da
Operadora.
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Cancelamento
Os
planos de saúde
tem seu cancelamento
automático caso o cliente deixe de pagar por 60
dias. Se desejar cancelar imediatamente, faça um
pedido por escrito ao
plano de saúde.
O cancelamento após 60 dias só é feito se neste
período o usuário não usufruir do plano, caso
haja uso o período é cobrado normalmente.
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Carências
É o período, previsto em contrato, entre a
assinatura do contrato e a efetiva possibilidade
de uso dos serviços pelo segurado. Nesse
intervalo, o consumidor paga as mensalidades,
mas não tem direito de usufruir todos os
benefícios contratados.
O período de carência dos
planos é de no máximo 180 dias, com três
exceções. Na cobertura de partos e
procedimentos relacionados à gravidez, a
carência é de 300 dias. Nos atendimentos de
emergências e urgências, o prazo máximo é de 24
horas. A cobertura de doenças e lesões
preexistentes não agravadas (ver doença e lesão
preexistentes) tem carência de 24 meses.
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Diferença
entre plano de saúde e seguro saúde
Os planos de saúde oferecem credenciamento de médicos,
hospitais e laboratórios e podem ter categorias
que ofereçam a opção de livre escolha com
reembolso de acordo com o
plano de saúde escolhido.
Seguro saúde devem oferecer
reembolso em todas as categorias, de acordo com
o plano escolhido.
Os
planos de saúde são
responsáveis pelos prestadores de serviço
credenciados, no caso de seguro saúde o contrato
diz que a seguradora reembolsará as despesas de
acordo com a categoria escolhida, mas a empresa
poderá colocar a disposição serviços
referenciados onde a seguradora pagará
diretamente o prestador.
As seguradoras tem dois
órgãos de fiscalização a SUSEP para os ramos
elementares, e a
ANS
que fiscaliza a área de
plano de saúde.
Os
planos de saúde são
fiscalizados somente pela
ANS.
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Doenças
congênitas
Doença congênita é todas
doença que exista na criança durante a gestação.
A criança que nasce com
doença congênita, e cujo parto foi coberto pelo
plano de saúde ou seguro de saúde, tem assistência
garantida nos primeiros 30 dias de vida dentro
da cobertura do plano do titular.
Se nesse período a criança
for inscrita num plano ou seguro de saúde da
mesma operadora, não precisará cumprir carência
alguma.
Se o portador de doença
congênita não nascer dentro da cobertura do
plano de um titular, o consumidor entra na regra
geral de
doença e lesão preexistentes.
De qualquer maneira, seu acesso ao plano ou
seguro jamais poderá ser impedido.
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Doenças
Pré-existentes
Todas as operadoras devem dar
cobertura a doenças e lesões preexistentes
tendo o prazo máximo de carência para
atendimento destes casos de 24 meses.
Durante o período de
cobertura parcial temporária
o associado não terá cobertura para
procedimentos de alta complexidade.
O consumidor deve informar a
existência de doença ou lesão preexistente na
entrevista qualificada ou durante o
preenchimento da declaração de saúde. O contrato
pode ser suspenso ou rescindido se o consumidor
omitir a preexistência de doença ou lesão.
Havendo divergência entre as partes quanto à
alegação, será aberto um processo administrativo
na ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar)
para julgamento. Neste caso, não é permitida a
suspensão do contrato até o seu resultado.
A operadora
de
plano de saúde
poderá comprovar
o conhecimento prévio do consumidor quanto à
doença ou lesão preexistente, durante um período
de até 24 meses a partir da data de assinatura
do contrato. Cabe à operadora provar que houve
fraude.
Mesmo nos casos de fraude
comprovada, a empresa é proibida de suspender e
rescindir o contrato durante a eventual
internação do titular. Entretanto, as despesas
efetuadas com doença ou lesão preexistente serão
de responsabilidade do consumidor.
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Reajustes
A legislação prevê reajustes
para recomposição do valor da moeda (inflação),
aumentos por faixa etária nos casos de
planos de saúde
individuais e
planos de saúde
familiares e alteração de sinistralidade e variação de custos nos casos de
planos empresariais. Nos planos individuais e
familiares reajustes só podem ocorrer uma vez
por ano, nos moldes determinados em lei e
ajustados em contrato, nos casos de planos
empresariais o aumento pode acorrer mais de uma
vez por ano.
Nos
planos de saúde individuais os
reajustes por aumento de custo devem ser
aprovados previamente pela ANS (Agência Nacional
de Saúde Suplementar) e aplicados no aniversário
do contrato.
Os aumentos decorrentes das
mudanças de faixa etária devem estar
estabelecidos em contratos, segundo as regras da
legislação, e devem seguir como abaixo e o
percentual deve estar claro em contrato;
Faixas
1ª - 00 a 18 anos de idade.
2ª - 19 a 23 anos de idade.
3ª - 24 a 28 anos de idade.
4ª - 29 a 33 anos de idade.
5ª - 34 a 38 anos de idade.
6ª - 39 a 43 anos de idade.
7ª - 44 a 48 anos de idade.
8ª - 49 a 53 anos de idade.
9ª - 54 a 58 anos de idade.
10ª - 59 anos ou mais.
Sobre a faixa etária deve-se
observar ainda:
-
Se a operadora fixar
número inferior de faixas etárias, deverá
ser respeitados os limites de idade fixados
como termo inicial ou final de um das faixas
definidas em lei.
-
Fica proibida a fixação
de variação superior a seis vezes do valor
verificado entre a última e a primeira faixa
estipulada para o plano.
-
Ninguém pode ser impedido
de participar de planos ou seguros em razão
da idade.
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Reembolso
Como funciona o sistema de reembolso
de
planos de saúde?
O contribuinte escolhe o prestador de serviço de
sua confiança - que não precisa pertencer a
nenhuma rede credenciada, paga a consulta e num
prazo máximo de 30 dias a seguradora deve reembolsa-lo de acordo com o plano escolhido e
se esta opção estiver em seu contato. Se a
seguradora não cumprir o prazo o consumidor deve
denunciá-la. A operadora também deve informar de
modo claro qual é o valor a ser reembolsado. Se
não o fizer, o consumidor pode exigir o
reembolso integral das consultas, segundo o
Procon.
De
acordo com a ANS o plano de saúde não é obrigado
a anexar a tabela de reembolso nos contratos,
mas é obrigado a informar pelo atendimento como
chegou ao valor reembolsado. De acordo com o
Procon, o artigo 46 do Código de Defesa do
Consumidor diz que o conhecimento prévio é
direito do consumidor. Nesse caso, o Procon
entende que, já que a empresa não é clara em
quanto irá reembolsar a consumidora, esta tem
direito ao reembolso integral.
Os reembolsos têm alguma relação com o
reajuste da mensalidade dos
planos de saúde?
Pela lei os reembolsos deveriam ser reajustados
de acordo com os aumentos concedidos nas
mensalidades. O problema é que as tabelas de
reembolso não são de fácil acesso ao consumidor
e fica difícil estabelecer essa relação. A única
maneira de resolver o problema é denunciando de
forma sistemática à
ANS e aos Procons.
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Atraso
no pagamento do plano
A operadora
terá direito de suspender ou rescindir o
contrato quando o consumidor atrasar a
mensalidade durante um período superior a 60
dias (consecutivos ou não), nos últimos 12 meses
de vigência.
O
segurado deverá ser comprovadamente notificado
até o 50.º dia de atraso das sanções em
andamento. Mesmo nestes casos, se o titular do
plano ou seguro de saúde estiver internado, a
cobertura não poderá ser suspensa. Após a
quitação do débito a seguradora não poderá
estabelecer qualquer prazo de carência para
retomar os serviços, além daqueles que já
estejam vigorando desde a assinatura do
contrato.
Se o
consumidor efetuar o pagamento depois da
rescisão do contrato, vai precisar fazer um
acordo com a seguradora para não perder o
plano de saúde.
Se pagou atrasado, mesmo depois de 60 dias, mas
o contrato ainda não havia sido cancelado, o
consumidor volta para o plano normalmente, sem
necessitar de novo acordo.
O
pagamento do
plano de saúde
com atraso está
sujeito a multa e correção dos valores, de
acordo com os critérios estabelecidos no
contrato.
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