Acomodações
Os plano de saúde devem garantir internação em quarto coletivo ou apartamento privativo com banheiro privativo. As despesas com acompanhante são garantidas para acompanhantes de menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores de 60 anos.
Também está garantida a permanência de acompanhante para menores de 18 anos e maiores de 60 anos em caso de internação em quarto coletivo.
- Quarto coletivo (enfermaria): Nos planos de saúde contratados com direito a quarto coletivo (enfermaria), as despesas com acompanhante são por conta do associado, exceto nos casos de acompanhante de menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores de 60 anos onde as despesas com refeições são por conta da operadora, sendo admitido o número de 02 a 04 leitos por quarto.
- Quarto Privativo (Apartamento): Nos planos de saúde contratados com direito a quarto privativo (apartamento), as despesas com acompanhante são por conta do associado, exceto nos casos de acompanhante de menores de 18 anos e acompanhantes de maiores de 60 anos onde as despesas com refeições são por conta da Operadora.
Cancelamento
Os planos de saúde tem seu cancelamento automático caso o cliente deixe de pagar por 60 dias. Se desejar cancelar imediatamente, faça um pedido por escrito ao plano de saúde. O cancelamento após 60 dias só é feito se neste período o usuário não usufruir do plano, caso haja uso o período é cobrado normalmente.
Carências
É o período, previsto em contrato, entre a assinatura do contrato e a efetiva possibilidade de uso dos serviços pelo segurado. Nesse intervalo, o consumidor paga as mensalidades, mas não tem direito de usufruir todos os benefícios contratados.
O período de carência dos planos é de no máximo 180 dias, com três exceções. Na cobertura de partos e procedimentos relacionados à gravidez, a carência é de 300 dias. Nos atendimentos de emergências e urgências, o prazo máximo é de 24 horas. A cobertura de doenças e lesões preexistentes não agravadas (ver doença e lesão preexistentes) tem carência de 24 meses.
Diferença entre Plano de Saúde e Seguro Saúde
Os planos de saúde oferecem credenciamento de médicos, hospitais e laboratórios e podem ter categorias que ofereçam a opção de livre escolha com reembolso de acordo com o plano de saúde escolhido.
Seguro saúde devem oferecer reembolso em todas as categorias, de acordo com o plano escolhido.
Os planos de saúde são responsáveis pelos prestadores de serviço credenciados, no caso de seguro saúde o contrato diz que a seguradora reembolsará as despesas de acordo com a categoria escolhida, mas a empresa poderá colocar a disposição serviços referenciados onde a seguradora pagará diretamente o prestador.
As seguradoras tem dois órgãos de fiscalização a SUSEP para os ramos elementares, e a ANS que fiscaliza a área de plano de saúde.
Os planos de saúde são fiscalizados somente pela ANS.
Doenças congênitas
Doença congênita é todas doença que exista na criança durante a gestação.
A criança que nasce com doença congênita, e cujo parto foi coberto pelo plano de saúde ou seguro de saúde, tem assistência garantida nos primeiros 30 dias de vida dentro da cobertura do plano do titular.
Se nesse período a criança for inscrita num plano ou seguro de saúde da mesma operadora, não precisará cumprir carência alguma.
Se o portador de doença congênita não nascer dentro da cobertura do plano de um titular, o consumidor entra na regra geral de doença e lesão preexistentes. De qualquer maneira, seu acesso ao plano ou seguro jamais poderá ser impedido.
Doenças Pré-existentes
Todas as operadoras devem dar cobertura a doenças e lesões preexistentes tendo o prazo máximo de carência para atendimento destes casos de 24 meses.
Durante o período de cobertura parcial temporária o associado não terá cobertura para procedimentos de alta complexidade.
O consumidor deve informar a existência de doença ou lesão preexistente na entrevista qualificada ou durante o preenchimento da declaração de saúde. O contrato pode ser suspenso ou rescindido se o consumidor omitir a preexistência de doença ou lesão. Havendo divergência entre as partes quanto à alegação, será aberto um processo administrativo na ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) para julgamento. Neste caso, não é permitida a suspensão do contrato até o seu resultado.
A operadora de plano de saúde poderá comprovar o conhecimento prévio do consumidor quanto à doença ou lesão preexistente, durante um período de até 24 meses a partir da data de assinatura do contrato. Cabe à operadora provar que houve fraude.
Mesmo nos casos de fraude comprovada, a empresa é proibida de suspender e rescindir o contrato durante a eventual internação do titular. Entretanto, as despesas efetuadas com doença ou lesão preexistente serão de responsabilidade do consumidor.
Reajustes
A legislação prevê reajustes para recomposição do valor da moeda (inflação), aumentos por faixa etária nos casos de planos de saúde individuais e planos de saúde familiares e alteração de sinistralidade e variação de custos nos casos de planos empresariais. Nos planos individuais e familiares reajustes só podem ocorrer uma vez por ano, nos moldes determinados em lei e ajustados em contrato, nos casos de planos empresariais o aumento pode acorrer mais de uma vez por ano.
Nos planos de saúde individuais os reajustes por aumento de custo devem ser aprovados previamente pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e aplicados no aniversário do contrato.
Os aumentos decorrentes das mudanças de faixa etária devem estar estabelecidos em contratos, segundo as regras da legislação, e devem seguir como abaixo e o percentual deve estar claro em contrato;
Faixas Etárias
1ª – 00 a 18 anos de idade.
2ª – 19 a 23 anos de idade.
3ª – 24 a 28 anos de idade.
4ª – 29 a 33 anos de idade.
5ª – 34 a 38 anos de idade.
6ª – 39 a 43 anos de idade.
7ª – 44 a 48 anos de idade.
8ª – 49 a 53 anos de idade.
9ª – 54 a 58 anos de idade.
10ª – 59 anos ou mais.
Sobre a faixa etária deve-se observar ainda:
Se a operadora fixar número inferior de faixas etárias, deverá ser respeitados os limites de idade fixados como termo inicial ou final de um das faixas definidas em lei.
Fica proibida a fixação de variação superior a seis vezes do valor verificado entre a última e a primeira faixa estipulada para o plano.
Ninguém pode ser impedido de participar de planos ou seguros em razão da idade.
Reembolso
Como funciona o sistema de reembolso de planos de saúde?
O contribuinte escolhe o prestador de serviço de sua confiança – que não precisa pertencer a nenhuma rede credenciada, paga a consulta e num prazo máximo de 30 dias a seguradora deve reembolsa-lo de acordo com o plano escolhido e se esta opção estiver em seu contato. Se a seguradora não cumprir o prazo o consumidor deve denunciá-la. A operadora também deve informar de modo claro qual é o valor a ser reembolsado. Se não o fizer, o consumidor pode exigir o reembolso integral das consultas, segundo o Procon.
De acordo com a ANS o plano de saúde não é obrigado a anexar a tabela de reembolso nos contratos, mas é obrigado a informar pelo atendimento como chegou ao valor reembolsado. De acordo com o Procon, o artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor diz que o conhecimento prévio é direito do consumidor. Nesse caso, o Procon entende que, já que a empresa não é clara em quanto irá reembolsar a consumidora, esta tem direito ao reembolso integral.
Os reembolsos têm alguma relação com o reajuste da mensalidade dos planos de saúde?
Pela lei os reembolsos deveriam ser reajustados de acordo com os aumentos concedidos nas mensalidades. O problema é que as tabelas de reembolso não são de fácil acesso ao consumidor e fica difícil estabelecer essa relação. A única maneira de resolver o problema é denunciando de forma sistemática à ANS e aos Procons.
Atraso no Pagamento do Plano
A operadora terá direito de suspender ou rescindir o contrato quando o consumidor atrasar a mensalidade durante um período superior a 60 dias (consecutivos ou não), nos últimos 12 meses de vigência.
O segurado deverá ser comprovadamente notificado até o 50.º dia de atraso das sanções em andamento. Mesmo nestes casos, se o titular do plano ou seguro de saúde estiver internado, a cobertura não poderá ser suspensa. Após a quitação do débito a seguradora não poderá estabelecer qualquer prazo de carência para retomar os serviços, além daqueles que já estejam vigorando desde a assinatura do contrato.
Se o consumidor efetuar o pagamento depois da rescisão do contrato, vai precisar fazer um acordo com a seguradora para não perder o plano de saúde. Se pagou atrasado, mesmo depois de 60 dias, mas o contrato ainda não havia sido cancelado, o consumidor volta para o plano normalmente, sem necessitar de novo acordo.
O pagamento do plano de saúde com atraso está sujeito a multa e correção dos valores, de acordo com os critérios estabelecidos no contrato.
